А как это понимать - святой царь?

Царь Николай II после долгих споров, как об этом пишут в Википедии, был канонизирован Русской Православной Церковью в 2000 году как царственный страстотерпец, и теперь добрые русские люди молятся в православных храмах на царя-батюшку. На первый взгляд это их личное дело, в действительности же тут трудно не заметить желания РПЦ вернуть в России монархию, а вот эта глупая затея касается всех без исключения. Вернуть монархию невозможно, время феодализма уже заканчивается, а в моём понимании к феодализму в широком смысле слова надо бы отнести все существовавшие общественно-экономические формации, то есть и рабовладельческий строй, и феодализм, и капитализм, и социализм. Государственный аппарат в феодализме выстраивается в результате известных всем взаимоотношений: "Я начальник - ты дурак; ты начальник - я дурак", - и в результате всегда получается пирамида, которая может действовать как на благо, так и во вред общества, в зависимости от устремлений высшего руководства иерархии. Теперь пришло время другой геометрии, равноправие на политическую власть выстроит круг, комфортный для всех и каждого, вот это и есть анархия в моём понимании, принципиально новое устройство государственного аппарата в изначальном значении слова "анархия" - "без господина".

История одной больницы, взятая из середины прошлого века в дальнем зарубежье

Последнее время в России активизировалась работа теоретиков марксизма-ленинизма, которые надеются развить теорию марксизма-ленинизма и воссоздать социализм в России. С моей личной точки зрения их мотивация достойна всяческого уважения, а вот успешность этой затеи более чем сомнительна. Проблема в том, что догма о научности марксизма-ленинизма до сих пор не подвергается у коммунистов никакому сомнению, поэтому  они даже не пытаются использовать какой-то действительно научный метод, поскольку от "добра" добра не ищут. А научный подход к проблемам в разных организациях давно уже появился, и появился он с появлением системного подхода в изучении и конструировании целенаправленных систем. Ведь наука начинается тогда, когда появляется единица измерения, процесс измерения и статистика, вот и в социальном конструировании всё это должно быть для того, чтобы это можно было назвать научным подходом и можно было надеяться на позитивный результат в решении проблем. Значит начинать теоретикам лучше не с анализа марксизма-ленинизма и исторического опыта, а с определения того желаемого результата, который должен получиться в нашем обществе и выражаться он должен в каких-то конкретных единицах измерения, что исключает субъективность в оценках результата и возникающие в результате этого разногласия. В крайнем случае, я так думаю, может подойти система оценок в танцах на льду. Очень подробно об этом написал С. Янг (http://bigc.ru/theory/books/ysuo/), и далее я тут привожу 12-ю главу из его работы.

Глава 12. Опыт создания системы управления больницей

Поверив в преимущества проектирования процесса выработки решения, руководитель высшего уровня готов вести подготовку к внедрению системы управления в своей организации, и с этого момента он вступает в ежедневное взаимодействие с другими членами руководства высшего уровня, руководителями остальных уровней и рядовыми сотрудниками. Вместе с ними он будет работать над пересмотром действующей в их организации системы управления. Но в чем суть их совместной работы? Чтобы ответить на этот вопрос, мы опишем опыт четырех с половиной лет проектирования, подготовки и ввода в действие системы выработки решения в больнице общего типа на 250 коек. Мы полагаем, что этот опыт будет полезен любому специалисту, так как он показывает, чего можно при этом ожидать, и учит тому, как нужно поступать в ходе подобной работы.

В предыдущих главах анализировались частные функции руководства высшего уровня, и они рассматривались абстрактно и раздельно друг от друга. В действительности эти функции имеют тенденцию переплетаться: этапы проектирования, подготовки к внедрению и другие обычно выполняются более или менее одновременно. Из дальнейшего изложения будет ясно, что процесс, осуществляемый руководством высшего уровня, является непрерывным, что отдельные руководители уделяют наибольшее внимание сначала одному аспекту системы управления, затем другому: система охватывается перестройкой лишь постепенно. Слишком маловероятно, чтобы в реальной обстановке руководитель высшего уровня смог создать полноценно действующую систему управления с первого раза.

Прежде всего, рассмотрим процесс управления больницей в то время, когда работа по созданию описываемой системы только начиналась. Директор больницы, недавно занявший этот пост, не имел опыта руководства подобными учреждениями, но получил степень магистра больничной администрации и в течение семи лет работал на различных руководящих должностях в других больницах. Описываемая нами больница – общего типа, с краткосрочным пребыванием пациентов, обеспечивающая терапевтическое и хирургическое лечение. В ней работает пятьсот человек, это одна из приблизительно семидесяти больниц большого городского района. Она сравнительно старая: существует более шестидесяти лет.

При прежнем директоре процесс выработки решений представлял собой вариант традиционной бюрократической модели. Больница была разделена на лечебное, фармацевтическое, хозяйственное и другие отделения, причем некоторые из них, в зависимости от размера, дробились на более мелкие подразделения. Например, лечебное отделение подразделялось на службу подготовки медицинских сестер и службу ухода за больными. В последней, в свою очередь, были выделены хирургическое отделение, центральное отделение и другие подразделения. Заведующий каждым отделением был наделен административными полномочиями и отвечал за работу своего отделения. Однако эти полномочия ограничивались: при любой покупке стоимостью больше пятидесяти долларов, а также по всем вопросам, связанным с изменением заработной платы своим сотрудникам, все заведующие отделениями должны были получить согласие директора больницы.

Построенный обычным образом бюджет расходов складывался из бюджетов отделений, и ежемесячно директор больницы и заведующие отделениями получали отчеты о стоимостях затраченного в каждом отделении труда и материалов и о проделанной за это время работе, которая измерялась в единицах, определяемых спецификой труда в каждом подразделении. Работа отделения диетического питания измерялась количеством приготовленных порций, лечебного отделения – числом обслуженных пациентов, соответственно получивших хирургическую, педиатрическую и другую помощь, прачечной – весом выстиранного белья, и т. д.

Административный персонал получал заработную плату в соответствии с квалификацией каждого. Этот персонал тщательно подбирали, всячески поощрялись занятия в институтах повышения квалификации или на курсах, позволяющих служащим хорошо изучить все нововведения, появившиеся в их сфере деятельности. Следует думать, что работники администрации этой больницы были такими же умелыми, как и в других больницах города.

При прежнем директоре почти все стороны деятельности отделения (кроме капитальных затрат) определялись его заведующим. Он устанавливал в своем отделении правила и процедуры, непосредственно контролировал работу рядовых сотрудников. Он имел право нанимать или увольнять работников, рекомендовать изменить жалование или перевести исполнителя на другую работу. Кроме того, он отвечал за укомплектование штатов своего отделения.

Внимание предыдущего директора концентрировалось на вопросах оснащенности больницы, так как на нем лежала ответственность за утверждение всех капитальных затрат. Предложения, связанные с капитальными затратами, чаще всего поступали от заведующих отделениями. Требования руководителей среднего уровня на приобретение дополнительного оборудования, реконструкцию и расширение площадей по статье капитальных расходов обычно превосходили возможности бюджета. Так как больница старая, поддержание ее на должном уровне вызывало серьезные проблемы.

Эти потребности в сочетании с личным желанием директора обновлять оборудование придавали вопросу капитальных расходов особое значение.

Чтобы быть в курсе всех дел больницы и контролировать их состояние и рассматривать отчеты отделений о проделанной работе, директор проводил открытые совещания и обходы. На совещаниях директор совместно с медицинским персоналом, заведующими отделений, административными служащими и приглашенными членами семей пациентов обсуждал возникшие проблемы, жалобы или предложения. Кроме того, директор регулярно обходил больницу, наблюдая сотрудников за работой, задавая пациентам вопросы о питании, интересуясь их мнением об уходе и т. п. Если оказывалось, что ответы заслуживают внимания, директор обсуждал их с заведующим соответствующего отделения.

Так как усилия всех подразделений больницы направлены на уход за пациентом, коротко рассмотрим содержание этого процесса в целом. Уход за каждым больным в чем-то уникален, и курс лечения назначается пациенту его врачом. После того как лечение назначено, врач дает сестре указание по индивидуальному уходу за больным, а сестра выполняет распоряжения врача.

Следовательно, лечебное отделение "предоставляет" врача и является ключевым отделением больницы. Все другие подразделения помогают лечебному отделению обеспечить каждому больному тот уход, который ему предписан. Однако гарантия выполнения предписанного больному ухода со стороны лечебного отделения существенно зависит от эффективности работы других подразделений. Если врач предписывает больному диету, то он дает медсестре указания, которые та переправляет в отделение диетического питания. Если врач захочет более тщательно обследовать пациента, он попросит сестру организовать специальные исследования, которые будут проведены либо в рентгеновском кабинете, либо в отделении лабораторных анализов.

Эффективность или неэффективность работы обслуживающих подразделений в конечном счете будет отражаться на непосредственном уходе за больным, т. е. на работе сестры. Если врач или пациент неудовлетворены, то это недовольство часто высказывается непосредственно сестре, которая может передать жалобу либо прямо в соответствующие обслуживающие подразделения, либо своему непосредственному начальнику, либо заведующему лечебным отделением. Последний, в свою очередь, может обратиться к директору, который примет необходимые меры по улучшению работы обслуживающих подразделений.

Так как проводимое лечение индивидуально, то запросы, направляемые в обслуживающие отделения и связанные с обеспечением курса лечения, требуют быстрого выполнения. Например, в рассматриваемой больнице отделение диетического питания должно готовить от 250 до 300 порций для каждого приема пищи. Так как врач может потребовать для некоторых пациентов специальную диету или заменить в меню больного одно блюдо другим, то эти указания должны не только поступать в отделение диетпитания, но и выполняться, причем иногда немедленно. Этот процесс должен протекать без ошибок: пациенты должны получать соответствующие блюда по индивидуальному меню. Сестра, получающая пищу для пациента, конечно, проверит выполнение указаний врача, однако изменения в меню могут задержать поступление блюд больному или, если нужно внести изменения в питание многих больных, пища может быть подана холодной.

Общая картина работы этой больницы не слишком отличалась от работы в большинстве других. Полагаться при управлении отделениями, главным образом, на заведующих – общепринятый подход в большинстве больниц. Итак, ко времени вступления в должность нового директора система выработки решений в больнице была абсолютно не плановой в том смысле, что каждый заведующий планировал и контролировал работу своего отделения так, как он считал лучшим.

Система, которая, в конце концов, была создана (рис. 12.1), явилась следствием стремления нового директора справиться с рядом выявившихся проблем. Его идея заключалась в том, чтобы по мере выявления проблем управления создавать для их разрешения механизмы, охватывающие части организации не по принципу отделений. Рассмотрим некоторые из этих проблем и те механизмы, которые последовательно создавались для их разрешения, а также познакомимся с реакцией руководителей на эти нововведения.

Первая проблема, которая привлекла внимание директора, заключалась в том, что решения многих заведующих отделениями и руководителей групп передавались исполнителям в виде устных указаний. Рабочие процедуры и правила, определяющие деятельность отделения, обычно не записывались, и лишь те руководители групп, заведующие и рядовые сотрудники, которые проработали достаточно долго, их знали. В некоторых медицинских подразделениях – лечебном отделении, рентгеновском кабинете и лаборатории – имелись письменные процедуры, но они не включали все операции. В немедицинских и административных подразделениях – отделе кадров, отделе снабжения, плановом и хозяйственно-ремонтном отделах – было лишь очень небольшое число письменных процедур. Конечно, когда процедуры не записаны, нельзя ожидать, чтобы сотрудники знали правила и процедуры других подразделений или могли реагировать на поступающие оттуда требования. Кроме того, если описания процедур отсутствуют, никогда нельзя быть уверенным, что используемые процедуры позволяют действовать при любых ожидаемых обстоятельствах. Когда заведующих отделениями спрашивали, как они поступят в тех или иных условиях, то часто оказывалось, что у них не было наготове никаких решений.

В равной степени важен тот факт, что решения, передаваемые рядовым сотрудникам в устной форме, часто не используются вновь в аналогичной ситуации. Например, отдел снабжения применял различные рабочие процедуры к разным отделениям. Такая практика порождала ощущение неравноправия отделений, причем частично это было связано с тем, что принимаемые решения не записывались. Заведующие отделениями не всегда могли вспомнить, как они поступали в прошлый раз, а потому, если обстоятельства и повторялись, часто принимались решения, отличные от предыдущих. Это порой запутывало подчиненных, причем последствия этой несогласованности иногда распространялись и на другие отделения.

Поскольку принимаемые решения фиксировались редко, новому директору было трудно понять методы работы отделений, а ответы на вопросы о работе больницы, полученные от медицинского персонала, посетителей или родственников больных, не всегда были содержательными. Хотя директор и не мог быть уверен в эффективности и необходимости всех рабочих процедур, даже если бы они и фиксировались, система письменных процедур обеспечивала бы, по крайней мере, готовую информацию о работе больницы. Директор обнаружил также, что без записи своих указаний ему трудно проводить эффективный контроль их выполнения, а также пересматривать их в случае необходимости.

Чтобы преодолеть эти трудности, директор больницы потребовал письменного изложения всех процедур и правил. Заведующим отделений было предложено описать устоявшийся или привычный порядок работы в отделениях, а в случае выявления новых проблем записывать свои решения по ним. Далее он установил, что, если процедуры и правила, касающиеся взаимоотношений между отделениями, не были записаны, соответствующие отделения не обязаны были выполнять их. Если, например, начальник отдела снабжения давал служащему лечебного отделения указание следовать незафиксированной процедуре, этот служащий не был обязан выполнять указание.

Сотрудники отделений были поставлены в известность о вводе в действие этого общего положения. Кроме того, директор указал, что в будущем при возникновении между отделениями недоразумений отделение, процедуры которого не зафиксированы, не получит от него никакой поддержки. Дисциплинарные взыскания за невыполнение устных указаний не будут утверждаться, особенно если требование о взыскании исходит из другого отделения.

Наконец, для накопления информации копии всех процедур и правил должны были поступать в канцелярию директора; по всем процедурам и правилам, касающимся взаимоотношений между отделениями, были подготовлены рабочие инструкции.

Вскоре выявилась еще одна проблема управления – конфликты между отделениями. Первым симптомом проблемы (проявившимся в первый месяц работы директора) была жалоба заведующего отделением диетического питания на то, что медицинские сестры приходят на кухню и сами готовят пищу для больных. Заведующий отделением диетического питания просил, чтобы директор уведомил старшую медсестру, что сестрам не разрешается находиться в его отделении.

Директор попросил разъяснений у заведующего лечебным отделением и узнал, что отделение диетического питания отказалось изменить диету некоторым больным. Старшая диетсестра объяснила это тем, что в их отделении недавно установлено правило, по которому меню второго завтрака не будет меняться после 11 часов, но врачи часто обходят больных между 11 часами и полуднем, и изменения в диете иногда вводятся врачами именно в это время. Поэтому из-за нового порядка, установленного в отделении диетического питания, единственный выход для сестер заключался в том, чтобы лично исполнить предписание врача.

Так как это требовало времени и сестрам приходилось покидать свои палаты, старшая медсестра считала, что все изменения в диете должны реализоваться отделением диетического питания. Возник вопрос, разумно ли такое правило, принятое в отделении диетического питания, по которому меню второго завтрака не меняется после 11 часов? Заведующий диетическим отделением считал, что разумно, так как если бы диеты менялись в то время, когда пища разносится больным, т. е. между 11 часами и полуднем, то весь этот процесс задерживался бы и еда подавалась холодной.

Это типичный пример того, как отделение изменило порядок своей работы, нигде не зафиксировав это изменение и не поставив в известность медицинский персонал, сестер и директора. В отделении диетического питания решили, что изменение улучшит работу их отделения, и ввели его.

В действительности, тот факт, что время от времени отделения изменяли свои рабочие процедуры и тем самым влияли на работу других отделений, и был главной причиной всех конфликтов в больнице. Отделения, вводящие изменения, ожидали, что другие отделения автоматически согласятся с новыми рабочими процедурами. Некоторые из этих изменений записывались, другие не фиксировались, одни были утверждены прежним директором, другие нет; но как бы эти изменения ни вводились, другие отделения информировались о них в последнюю очередь, так как предполагалось, что они согласятся с изменениями.

Однако во многих случаях в других отделениях отказывались признать эти изменения, выражая свое несогласие либо в устной форме, либо просто игнорируя «новый порядок» и работая по-старому. Когда возникал конфликт, прежний директор занимал позицию, среднюю между позициями заведующих конфликтующими отделениями, каждый из которых утверждал, что именно другой отказывается сотрудничать или проводит политику, несовместимую с общими целями организации. В такие моменты дискуссии становились весьма эмоциональными, что иногда ухудшало личные взаимоотношения заведующих отделениями.

Практика была такова, что директор (или его заместитель) дружески журил заведующих, внушая им, что все должны работать сообща, что они члены одного коллектива, забота которого – больной, а не улучшения в деятельности одного отделения. Такая практика была мало полезной и чаще всего вовсе не давала никакого эффекта. Вот как описывал положение дел один из заведующих отделением:

«В прошлом каждое отделение шло в большей или меньшей мере своим путем. Больница была подобна феодальной системе и представляла собой совокупность ряда княжеств, слабо объединенных под эгидой директора. Каждое отделение имело собственную юрисдикцию и привилегии. Изредка два или более отделения могли на неофициальной основе достигнуть соглашения относительно некоторых изменений. Это соглашение напоминало договор между отдельными княжествами. Скрытая борьба между отделениями за распределение бюджета продолжалась, и каждый пытался максимально убыстрить развитие своего собственного отделения. Поэтому все отделения вели непрерывное наступление на директора, требуя дополнительного оборудования, площадей и штатов на реализацию планов, которые, как каждый искренне считал, должны всесторонне увеличить возможности отделения».

При старой администрации не было предпринято никаких систематических попыток справиться с этой проблемой оптимизации частей вместо оптимизации целого. Каждое отделение преследовало собственные цели, а механизма, который мог бы оценить воздействие решения, затрагивающего интересы ряда отделений, на всю больницу не было. Заведующие отделениями вводили новые правила, а оценка их суммарного эффекта не производилась. Даже когда прежний директор утверждал изменения, данных об ожидаемой выгоде не собирали. Общий подход вытекал из предположения, что если предлагаемый порядок улучшает работу одного отделения, то и суммарная эффективность также должна возрасти. Директор полагал также, что при этом все другие операции могут оставаться неизменными. Короче говоря, существовало убеждение, что, если каждый отдел улучшит свою работу, общая эффективность работы больницы возрастет в той же мере.

Директор сталкивался с проблемой противоречий, возникающих при улучшениях, проводимых в одностороннем порядке, лишь в тех случаях, когда какой-нибудь заведующий возражал против рабочей процедуры, введенной другим отделением, или отказывался согласовывать свои действия с новой процедурой. Результаты внедрения новой процедуры рассматривались, если конфликт привлекал внимание директора. Однако и это осуществлялось не последовательно: оба руководителя отделения получали возможность представить свои факты, а директор принимал решение.

Еще одной проблемой было отсутствие эффективной связи в процессе управления больницей в целом. Заведующие отделениями не знали, ни как принимаются решения директором больницы, ни как это делают заведующие других отделений. Хотя некоторые решения принимались по совету заведующих, большая часть решений на высшем уровне принималась единолично, а затем они доводились до сведения заведующих отделениями, большинство которых не участвовало в процессе формирования решения (хотя, тем не менее, считалось, что они должны подчиниться).

И административный и медицинский персонал рассматривал процесс принятия решения директором и его заместителем как нечто таинственное и непонятное. Заведующих отделениями не информировали о том, по каким проблемам принимаются решения, часто они даже не знали, какая сторона деятельности больницы породила эти проблемы. Например, рамки бюджета вынуждали прежнего директора запретить прием на работу новых сотрудников, а заведующие отделениями гадали, не связан ли этот запрет с их работой. Может быть, они набрали слишком много сотрудников, и этот запрет просто косвенная критика их умения руководить? Заведующие отделениями часто не знали, каким же образом была решена проблема. Если консультировались не с ними, то с кем? Собирались ли какие-нибудь данные? Рассматривались ли альтернативы решения? Какие критерии использовались для оценки этих решений? Принятие решений директором и его заместителем не было результатом установившегося, определенного процесса. Иногда казалось, что ограничения, следующие из некоторых решений, были умышленно направлены на отдельных работников, а другие решения недостаточно обоснованы или даже результат каприза. В некоторых ситуациях директор реагировал импульсивно, в других не учитывал суммарного результата решения, так как действовал под влиянием эмоций.

Эта таинственность, окружавшая принятие решения на высшем уровне, порождала у сотрудников тревогу. Они не только не знали метода, используемого при выработке решения, но не могли даже предвидеть, что некоторые решения отрицательно повлияют на их работу. Хотя заведующие отделениями и руководители групп обладали властью, позволявшей им управлять своими отделениями, и отвечали за них, тем не менее, считалось, что они должны просто подчиняться решениям руководства высшего уровня, и чувствовалось, что это затрудняет их деятельность и увеличивает ответственность. В результате логика и цели многих решений, принятых директором или его заместителем, оставались непонятными.

Заместитель директора уволился вскоре после прихода нового директора, поскольку стало очевидно, что многие его решения неэффективны. Улучшение оснащенности больницы увеличивало расходы, но либо не оправдывало себя должным образом, либо все нужно было переделывать, для административного персонала это было очевидно. С ростом числа неудачных решений уважение к нему со стороны руководства среднего уровня уменьшилось, и чаще выражалось несогласие со многими его решениями. Объяснялось это, по-видимому, тем, что, поскольку в способностях этого человека сомневались, не было оснований следовать его указаниям.

Заместитель директора все отчетливее сознавал это отношение и находил, что ему все труднее добиваться принятия своих идей и решений. Кроме того, растущее неуважение руководства среднего уровня порождало в нем враждебность и чувство безнадежности, что также влияло на его отношения с работниками администрации.

Метода введения в организации изменений, согласованных со всеми, не существовало. Вместо этого использовались официальные и неофициальные стратегии, которые зависели, в первую очередь, от индивидуума и обстоятельств. Так как многие изменения, которые хотели провести заведующие отделениями, требовали капитальных затрат, разрешение директора было обязательным, и заведующий старался провести свое предложение, ведя переговоры с ним наедине. Если разрешение давалось, то заведующий мог закупить необходимое оборудование и материалы и использовать их в своем отделении.

Если заведующий хотел ввести изменения, которые повлияют и на другие отделения, а, кроме того, желал заручиться их сотрудничеством, он использовал тот же подход. Он должен был не только «продать» свое предложение, но и убедить директора, что другие заведующие согласятся с ним. Если впоследствии в таком согласии или сотрудничестве отказывали, то заведующий предлагал директору принять дополнительные меры, принуждающие к согласию. В этом случае директор, как правило, вызывал заведующего отделением, которое не желало сотрудничать, в свой кабинет, чтобы объяснить ему новую политику, а так как это была уже утвержденная политика, то ему говорили, что от него ожидают присоединения к ней. Таким образом, директор фактически был связан в своих действиях; обстоятельства затрудняли ему «отступление» без потери престижа.

Здесь переплетаются два в чем-то противоречивых момента: качество решения и авторитет руководителя. Действительно, отказываясь сотрудничать, заведующий отделением подвергал сомнению авторитет руководства высшего уровня, а этого, конечно, директор не мог допустить; руководители высшего уровня не могут позволить заведующим отделениями сомневаться в каждом действии, утвержденном ими. В результате, как только складывалась подобная ситуация, возникала тенденция настаивать на том, чтобы другие следовали утвержденной политике, даже если ее достоинства были под вопросом.

Руководители среднего звена в своей политике неизменно сталкивались с вопросом: кто может пользоваться наибольшим влиянием на директора? Так как бюджет был ограничен, то «влиятельные» заведующие, по-видимому, могли получить большую часть основного бюджета, что означало более быстрое развитие их отделений по сравнению с другими.

Заведующие отделениями пользовались разной степенью влияния. Почему и каким образом это происходило, полностью не ясно, но одна из причин была, кажется, чисто психологической: директор в личном плане лучше ладил с одними заведующими, чем с другими. В тех случаях, когда заведующий отделением приписывал своему предложению больше, чем оно того заслуживало (а впоследствии оказывалось, что оно не столь выгодно, как утверждалось вначале), в дальнейшем директор с подозрением относился к предложениям этого заведующего. Некоторые заведующие отделениями выступали против указаний директора или пытались изолировать свои действия от действий остальных подразделений больницы, поэтому отношение к ним не было благожелательным. Но часто заведующие отделениями и сами не знали, почему одни из них пользуются большим влиянием, чем другие. Это определялось «политической» обстановкой, и они просто сознавали, что должны подчиниться мнению директора ради достижения своих целей. Им приходилось взвешивать отношение директора ко многим видам деятельности в больнице и в соответствии с этим строить свои предложения и разрабатывать подходы. Более того, анализ деятельности всех прежних администраций больницы выявил наличие этого же обстоятельства: с каждой сменой руководства высшего уровня появлялась новая группа заведующих отделениями, пользующихся влиянием.

Как мы уже отметили, новый директор ответил на проблемы, вызванные оптимизацией подразделений, а не организации, проблемы сотрудничества между отделениями и проблемы связи и проведения изменений в организации, потребовав от заведующих отделениями посылать их решения во все отделения, которых прямо или косвенно могут касаться новые решения (этап согласования на рис, 12.1). Этот процесс был необходим для того, чтобы другие отделения имели полную информацию о предполагаемых решениях. Кроме того, это позволяло исправить или изменить решения, чтобы урегулировать и скоординировать действия, затрагивающие несколько отделений. Помимо этого было установлено, что все новые правила и процедуры, касающиеся нескольких отделений, будут временные или будут рассматриваться как предложения (а не приказ) до тех пор, пока все заведующие отделениями не согласятся с ними. Правило будет утверждаться, только когда директор убедится, что достигнуто приемлемое решение; лишь после этого оно будет обязательным для всех работ, проводимых в больнице, и для всех отделений.

Как только заведующие отделениями поняли, что правила должны быть ясны всем затрагиваемым отделениям, и согласились на взаимные консультации, обнаружилось, что они вполне могут определить воздействие любого предлагаемого решения на работу отделении, которыми они заведуют. Однако в процессе работы по достижению согласия стало ясно, что заведующий отделением часто плохо представлял себе общий эффект предлагаемого им решения. Из-за технической сложности работы больницы заведующие отделениями были узкими специалистами.

Если руководители подразделений убеждались, что предложения не приведут к отрицательным результатам, и не возражали против них, предложения утверждались автоматически. Так как эти решения чаще всего касались крупных отделений, то отделение, предлагающее новое правило, обычно пыталось заручиться одобрением именно этих подразделений: лечебного, диетического питания, хозяйственного, лабораторных анализов и рентгеновского кабинета (в них размещалась наибольшая часть бюджета). Если предложение было приемлемым для этих отделений, то почти несомненным было его окончательное утверждение. Тем не менее, на совещаниях все заведующие отделениями имели равные права, и каждый заведующий мог свободно высказать свое мнение.

Получив предлагаемое решение, заведующие отделениями изучали возможность его осуществления. Они выясняли наличие или отсутствие каких-либо технических или медицинских причин, из-за которых решение было бы недейственным в их узкой области. Если предложение противоречило требованиям медицины, его отвергали; если оно подходило с точки зрения медицины, но выполнить его из-за специфики процедур, принятых в отделениях, было трудно или невозможно, от него также отказывались. Например, из фармацевтического отделения поступило предложение сократить его работу с двадцати четырех часов до двенадцати, чтобы уменьшить текущие расходы (законная цель), отказавшись от ночной работы квалифицированного персонала. Однако заведующий лечебным отделением возразил, так как иногда врачи меняют своим больным рецепты именно в это время, и если аптека будет закрыта, медицинские сестры не смогут выполнить указания врачей. Аптека осталась открытой и утром и вечером.

Осуществимые решения затем изучались, чтобы выяснить, «хорошие» они или «плохие». Если решение могло облегчить работу отделения, его руководители благосклонно относились к этому решению; если оно требовало перестройки процедур или затрудняло своевременное выполнение какой-либо работы (например, осмотр больного врачом в часы обхода) или в результате возникала необходимость в привлечении дополнительного персонала, выдвигались возражения.

Без обсуждения решение утверждалось редко, и при этом обычно, по крайней мере, один заведующий заявлял, что решение не совсем выгодно для работы его отделения. В большинстве случаев подобные разногласия разрешались надлежащим видоизменением первоначального решения; либо исправлялась какая-нибудь часть решения, либо фиксировались необходимые исключения, либо часть решения вычеркивалась таким образом, чтобы можно было достигнуть взаимного согласия.

Постепенно, находя это удобным, заведующие начали изучать решения, представленные в письменном виде. Они приходили теперь на совещания, подготовив изменения, которые они хотели бы внести в обсуждаемое решение (хотя голосование при этом не проводилось). Обсуждения носили теперь характер выработки коллективного соглашения и часто продолжались до тех пор, пока заинтересованные стороны не достигали соглашения главным образом путем совместного поиска альтернатив возможностей. Преобладала политика «я вам, вы мне»; каждый заведующий отделением приспосабливался к требованиям других, исходя из тех изменений, которые он мог внести в свою работу, чтобы достичь соглашения.

Директор больницы, председательствовавший на этих совещаниях, поощрял дискуссию. Но если проблема затрагивала интересы двух или более отделений, а совещание оказывалось не плодотворным, директор предлагал, чтобы лица, разошедшиеся во мнениях, собрались вместе и разрешили возникшие у них затруднения до следующего совещания. (В конце концов, было введено ограничение на количество времени, которое могло быть затрачено на рассмотрение решения на совещании заведующих отделениями.) Условились, что если заведующие отделениями не смогут достичь за разумное время (например, две недели) взаимопонимания, то директор сохраняет за собой право вынести окончательное решение. Эта мера предназначалась только для того, чтобы избежать бесконечного противодействия или обсуждения, и за четыре с половиной года действия указанного механизма директор всего один или два раза воспользовался ею.

В целом заведующие отделениями действовали разумно и с чувством ответственности. Главная причина этого заключалась, возможно, в том, что они хотели сохранить механизм выработки решений, обеспечивающий им непрерывное участие в процессе выработки решения. Они не хотели возвращаться к прежней практике, когда решения, исходящие из кабинета директора, принимались без их участия или советов. На устранение противоречий при выработке решений смотрели как на предохраняющий от взрыва клапан; дальновидная позиция заключалась в том, что если предлагаемое решение не ведет к коренным изменениям или отрицательным последствиям в отделении, то неразумно противиться ему. Кроме того, если отделение отклоняло решения без достаточных на то оснований, с его решениями могли бы поступить таким же образом. Установившееся отношение к этому вопросу основывалось на мнении, что разумные действия будут гарантировать необходимое содействие других отделений. Большинство заведующих отделениями сознавали, что одной из наиболее серьезных проблем является достижение сотрудничества отделений, и что этап достижения согласия является средством, позволяющим добиться отсутствие согласия в этом вопросе обескуражат директора и он станет обходиться без этапа гармоничной деятельности (отсутствовавшей в прошлом). Они также понимали, что сильное противодействие новой политике или даже достижения согласия и вернется к личным и «скрытым» методам принятия особо важных решений. Сотрудники отделений были воодушевлены и удовлетворены появившейся возможностью включать в состав решений те характеристики или цели, которые они считали важными.

Далее, этап достижения согласия был тем рациональным последовательным механизмом, которому они доверяли, а обсуждение решений позволяло отдельным лицам лучше разобраться в работе всей больницы. Заведующий отделом технической эксплуатации стал больше знать о лечебном отделении, заведующий лечебным отделения начал понимать технические стороны системы, проблемы отопления и канализации. В результате отделения стали более терпимо относиться друг к другу; так, лечебное отделение не настаивало на том, чтобы отдел эксплуатации немедленно устранял дефект, обнаруженный медицинской сестрой.

Более того, с увеличением получаемой информации узкая ориентация заведующих на проблемы отделения изменилась: возросло желание рассматривать проблемы и решения с точки зрения потребностей всей больницы. Заведующие отделениями начали сознавать, что они ответственны не только за работу своих отделений, но и за работу всей больницы. Решения, которые первоначально проводились в каком-то отделении, соответствующим образом систематизировались, чтобы постепенно составить набор необходимых правил для отдела кадров, отдела снабжения, хозяйственного отдела и лечебного отделения. Эти правила становились, таким образом, действующими во всей больнице.

Однако заведующие отделениями не считали механизм устранения противоречий идеальным; например, этот механизм часто требовал их участия в еженедельных совещаниях по обсуждению проблем, не относящихся к их отделениям. Многие чувствовали, что тратят время, необходимое для выполнения более неотложных дел в своих отделениях. Традиционное собственническое отношение к своим отделениям, конечно, не было полностью устранено, и, хотя заведующим иногда нравилось участвовать в принятии решений, касающихся других отделении, некоторые из них по-прежнему хотели руководить без ограничений со стороны организации.

Вначале руководители среднего уровня могли представлять решения на обсуждения или не делать этого, в зависимости от своего желания. Однако некоторые из них не представляли решений, потому что не хотели, чтобы другие устанавливали порядок работы их отделения. Действительно, представление решения иногда играло роль «ключа», позволяющего другим отделениям провести детальное ознакомление с состоянием дел в отделении: могли возникнуть вопросы, когда и почему возникла необходимость в этом решении, могли предложить другие альтернативы и т. д. Некоторые руководители решили, что дискуссия такого рода может привести лишь к предвзятому анализу работы их подразделений. Другие руководители все же представляли свои решения, так как проблемы отношений между отделениями становились острыми и у них не оставалось другого выбора.

Заведующим отделениями разрешалось предлагать свои изменения процедур во всех областях деятельности в больнице; их внимание не ограничивалось исключительно собственной работой. Однако каждый заведующий отчетливо сознавал трудность анализа «чужих» подразделений, поэтому таких предложений подписывалось очень мало.

Первоначально нерешительность руководителей в предложении решений частично можно было объяснить их неумением изложить решения письменно. Некоторые заведующие отделениями испытывали трудности при составлении предложений, у других были нелады с грамматикой, у третьих решения получались неоднозначными или неполными. Этим руководителям, однако, помогал новый заместитель директора, который вместе с ними просматривал их решения, чтобы удостовериться, что они точно отразили свои цели.

Применение новой системы управления породило проблему, обусловленную недостаточностью образования. Двое заведующих отделениями были врачами, другие тоже имели высшее образование, но несколько заведующих имели образование лишь в пределах четырех (или меньше) классов средней школы. Именно у них возникали трудности при переподготовке. Лица, входящие в эту группу, не обладали большим опытом в составлении письменных сообщений, ведении собраний или в обзоре литературы в своих областях. Они очень боялись реакции лиц с высшим образованием на их решения. Они знали, что их решения имеют свои достоинства, что все признали эти решения, но все же не были уверены в формулировке решений, особенно в аналитической и информационной их сторонах. Лица с высшим образованием испытывали мало затруднений, потому что давно приобрели основные требующиеся навыки. Эти люди легко приспособились к новой системе управления.

С самого начала новый директор заверил административный персонал, что, несмотря на то, что будут введены новые, а возможно, и экспериментальные административные процедуры, ни одного руководителя не уволят, пока он приспосабливается к нововведениям. Более того, еще до введения новых методов управления заведующим предоставлялась возможность ознакомиться с ними. Действительно, никто не был уволен, те, кто ушел, уволились по собственному желанию.

Потребовалось много консультаций. Если бы директор сам решал некоторые проблемы, а не объяснял процесс решения заведующим, которые должны были заниматься этими проблемами, то на первых порах это занимало бы меньше времени. Но заведующие должны были взять на себя ответственность в решении проблем своих отделений, поэтому в интересах будущего их следовало обучать. В результате директор работал в тесном контакте с заведующими отделениями, особенно в течение первого года. В конце концов, сложилась благоприятная обстановка, и на объяснение процесса выработки решений административный персонал тратил меньше времени.

У лиц с недостаточным образованием нежелание вводить решения в систему постепенно исчезло. После того как заведующие отделениями с низким образовательным уровнем успешно представили два или три решения, они почувствовали себя достаточно уверенно для того, чтобы использовать механизм управления. Однако несколько заведующих медлили с использованием системы, желая сохранить автономность отделений.

Появились сильные общие службы – отделы снабжения, кадров и эксплуатации – для обеспечения работы подразделений, которые можно рассматривать как производственные (лечебного отделения, лаборатории, отделения диетического питания и хозяйственного отдела (главные отделения как по количеству работающего персонала, так и по выполняемой в них работе)). Решения общих подразделений непосредственно влияли на работу всей больницы, поэтому, чтобы быть действенными, они формировались с участием производственных подразделений. Новая система выработки решений обеспечивала основу для такого участия, позволяя этим подразделениям проявлять большую инициативу и формулировать решения. При старой администрации осуществление решений общих отделов было делом очень трудным или даже невозможным, потому что производственные подразделения имели возможность эффективно противодействовать введению изменений.

Так как некоторые руководители производственных подразделений все еще считали, что общие отделы претендуют на слишком многое и используют новую систему управления в своих целях, директор еще раз заявил, что изучать решения и принимать участие в их формировании может каждый, поэтому руководители производственных подразделений имеют достаточно возможностей составлять свои собственные решения. Эта неприязнь к общим отделам отразилась на личных взаимоотношениях больше, чем на взаимодействии организации, и ее преодоление демонстрирует способность системы разрешить даже традиционную проблему противоречий между производственными и общими подразделениями. После того как эта проблема была решена, руководящий персонал смог довольно быстро ввести новые правила.

Заведующие отделениями рассматривали механизм согласования решений с двух позиций: одна группа смотрела на него как на средство укрепления сотрудничества с другими отделениями, другая видела в нем оборонительное сооружение для блокирования или изменения тех предложений, с которыми представители этой группы были не согласны. Вторая группа, проявлявшая мало инициативы в представлении решений, была одновременно группой, пытавшейся сохранить автономность действий. По всей видимости, принадлежность заведующего к одной из двух групп определялась скорее личными, нежели организационными факторами. Большие производственные подразделения, такие как рентгеновский кабинет и лаборатория, проявили гораздо больше инициативы в предложении решений, чем другие большие подразделения (лечебное, диетического питания и хозяйственный отдел). Такое административное подразделение, как канцелярия, выдавало очень мало решений.

Табл. 12.1 иллюстрирует поступление решений по взаимодействию отделений. За четыре с половиной года отделы кадров, эксплуатации и снабжения предложили наибольшее количество решений, в то же время отделения диетического питания, лечебное и хозяйственный отдел, в которых работало большинство рядовых сотрудников, предложили значительно меньше решений.

Новому директору вскоре стало ясно, что установившиеся способы выполнения работы следует пересмотреть и ввести много изменений. До тех пор пока рядовые сотрудники не станут быстро признавать необходимость вводимых изменений, попытки улучшить работу больницы будут серьезно тормозиться. Принять изменения должен не только административный персонал, едва ли не более важно изменить основные методы действия исполнителей. Для выяснения последствий изменений механизм устранения противоречий предусматривал, чтобы заведующие проводили собрания своих сотрудников, на которых рассматривались бы полученные предложения. От заведующих требовалось, кроме того, посылать еженедельные краткие отчеты о собраниях, в которых излагались сами решения и реакция сотрудников. Более того, при обсуждении решений отделений считалось, что заведующие не просто представляют свои подразделения, но и являются делегатами сотрудников.

В большинстве случаев, если заведующий проводил собрание сотрудников успешно, он мог точно изложить их мнение и перечислить причины, по которым одни одобряли предложение, другие нет и т. д. Так как директору иногда было важнее знать мнение рядовых сотрудников, чем заведующих, в процесс выработки решений была введена функция представительства, т. е. участия в выработке решения непосредственных представителей рядовых сотрудников.

Эффективность введения изменений, в формировании которых рядовые сотрудники не принимали участия, весьма сомнительна. В прошлом угрозы или дисциплинарные взыскания (особенно по отношению к служащим со специальной подготовкой или специальностью, таким как медицинские сестры, технический персонал рентгеновского кабинета и лаборатории) чаще всего приводили к уходу с работы, чем к подчинению. Поэтому результатом методов принуждения была все увеличивающаяся нехватка кадров в больнице, так как такие работники легко могли получить аналогичную должность в других медицинских учреждениях. Штат больницы почти всегда был неукомплектован. Чтобы изменить положение, нужно было найти другие методы.

Специалисты ожидали, что они также будут участвовать в процессе выработки решения, даже если бы это ограничивалось только задачами их отделения, и обычно были абсолютно искренни в своей критике. К тому же попытки прежнего директора дисциплинировать штат специалистов наталкивались на противодействие заведующих отделениями и руководителей групп, которые (по крайней мере, в этом случае) были на стороне сотрудников. Причина здесь заключалась в том, что заведующие и руководители групп были заинтересованы в том, чтобы самостоятельно определять необходимые процедуры, в число которых включались, конечно, и процедуры, касающиеся их сотрудников. Кроме того, развитая специализация подразделений больницы и длительная подготовка, требующаяся для приобретения нужной квалификации, приводили к тому, что специалисты (и административный персонал) были в большей мере преданы своим профессиям и соответствующим профессиональным объединениям, чем организации, предоставляющей им работу.

Например, старшая медсестра сотрудничала в Лиге медицинских сестер, а главный диетолог работал в местной Ассоциации диетологов. В больнице проводилось также профессиональное обучение уходу за больными, рентгенотерапии и анестезиологии, что еще больше усиливало такое профессиональное отношение. Критика специалистов рассматривалась не только как выступление против личности, но также против профессии.

В отделениях, где совещания проводились регулярно, а заведующие и руководители групп научились их вести и участвовать в обсуждении проблем, вызывающих взаимный интерес, не возникало трудностей, связанных с участием сотрудников в процессе выработки решения. Например, в лечебном отделении вопросы по уходу за больными всегда обсуждались на совещаниях, а предложения, относящиеся к остальной работе, рассматривались как несущественные нововведения. Как только специалистам объяснили суть дела, их реакция была такой же, как и у заведующих отделениями. С помощью механизма достижения согласия, не пользуясь методами принуждения, в больнице заручались сотрудничеством специалистов.

Вскоре поняли, что только специалисты на местах достаточно осведомлены о действительном положении вещей, чтобы оценить или указать область применимости различных решений. Даже заведующие не осознавали некоторых аспектов работы своих отделений. Поэтому мнение специалистов было важным источником ценной информации, которая излагалась ими на собраниях отделения, после чего могли быть проведены соответствующие изменения. Участие сотрудников в процессе выработки решения было также введено в таких подразделениях, как приемный покой, регистратура и бухгалтерия, в отделах кадров и снабжения.

Однако участие рядовых сотрудников в процессе выработки решений не было всюду одинаково успешным. Оно было неудовлетворительным в непрофессиональных областях работы отделения диетического питания (работники кухни), хозяйственного отдела и прачечной. Руководители этих отделов не проводили регулярных собраний, а если они и проходили, то не были эффективными. Неквалифицированные сотрудники представляли мало своих суждений. Их руководители не имели ни опыта проведения собраний, ни умения поддержать сотрудничество работников, не могли вести дискуссии и совещания. Но, возможно, главная причина низкой эффективности участия в процессе выработки решений у этих сотрудников заключалась в их положении в организации. Они были самыми низкооплачиваемыми в больнице, и их труд не требовал высокой квалификации. Среди них преобладали женщины, многие из которых были пожилыми. Эти работники не выражали желания участвовать в каком-либо обсуждении задач отделения и даже противились этому. По-видимому, авторитарная форма управления была для них удобна, и было ясно, что они не в состоянии проводить исследование своих операций.

В результате метод сбора информации на участках работы, не требующих профессионального труда, не был строго определенным. Заведующие и руководители групп беседовали со всеми сотрудниками своих отделений и выслушивали «жалобы», всячески поощряя высказывать их. Беседа обычно не касалась достоинств внесенного предложения, а лишь его последствий по отношению к отдельному работнику. Именно на основе этой информации руководители групп делали заключение о реакции работника. И наоборот, решения руководства высшего уровня распространялись в отделении таким же образом – по цепочке. Поскольку в этом районе города был избыток неквалифицированной рабочей силы, и можно было легко нанять и обучить рабочих, то добиться их сотрудничества было несложно. Надежды на то, что, в конце концов, и неквалифицированные работники будут более активно участвовать в процессе выработки решения, не оправдались.

В целом новый директор был доволен масштабами участия сотрудников, да и изменения в работу больницы вводились теперь быстрее, чем при старой администрации. Кроме того, выяснилось, что как только решения утверждались, рядовые сотрудники подчинялись им. Заведующие и руководители групп докладывали, что сотрудники одобряют подход, так как метод введения изменений позволял знать о событиях заранее. Выявлялись проблемы, выдвигались и с участием сотрудников обсуждались решения, и в результате все отделения были готовы к их внедрению. Ни одно решение уже не было полной неожиданностью, и разумность каждого решения была осознанной. Осознание включало в себя понимание происхождения проблемы и альтернативных решений, а также причины, по которым отобранное решение было признано наилучшим. От сотрудников, особенно профессиональных, больше не требовали подчиняться решениям только потому, что они были приняты лицами, занимающими высокое положение.

Таким образом, директор больницы успешно разрабатывал и внедрял механизм формирования решений, который участники организации рассматривали как удобный метод введения изменений. Если система управления принята благожелательно, то изменения, вводимые с ее помощью, будут приняты – это утверждение в общем оправдалось. Хотя не все сотрудники соглашались с каждым решением, система им нравилась и они находили ее справедливой. Они имели возможность высказать свои возражения и были уверены, что их представители изложат их мнения на совещании заведующих. Они согласились с правилами игры, допускающими только успех или поражение; это обстоятельство неоднократно подчеркивалось на собраниях отделений. На этих собраниях заведующий кратко излагал результаты последнего совещания у директора и сообщал об успехе или неудаче предложений их отделения. Если предложение отделения не принималось или было принято решение, не устраивающее собравшихся заведующий напоминал об их прежних утвержденных предложениях, которые являются залогом их будущих успехов Он призывал отделение принять решение (даже если оно было негативным), так как это будет приносить пользу как отделению, так и всей больнице в течение более длительного времени, чем предложение их отделения.

Еще одним методом подготовки сотрудников к предстоящему изменению явилось постепенное внедрение некоторых решений. Такое предложение не вызвало возражений на совещаниях заведующих, и отделение, внесшее его, как правило, соглашалось с таким методом внедрения.

Например, одним из первых утвержденных решений было введение централизованного найма на работу, проводимого только отделом кадров. В прошлом большинство заведующих сами решали эту задачу, и они не были убеждены, что предлагаемый порядок найма может гарантировать прием достаточно квалифицированного персонала. Поэтому они предложили, чтобы такой порядок был вначале введен только для секторов, использующих неквалифицированную рабочую силу, и работников канцелярии, и только в случае, если этот порядок оправдает себя, его можно будет распространить на участки работы квалифицированного персонала. Этот метод был приемлем для отдела кадров. Как только соответствующие процедуры устоялись, а отделения, пользующиеся трудом специалистов, убедились в компетентности отдела кадров, все обязанности по найму были переданы в его распоряжение.

Уже вначале стало ясно, что по мере возникновения проблем заведующие отделениями в состоянии формулировать решения, представлять их заместителю директора и выносить на повестку дня собрания отделения. После первого года работы обнаружилось, что большинство предложений исходило лишь от нескольких заведующих, хотя существовали явные признаки наличия большого числа проблем как внутри отделений, так и в отношениях между ними. В связи с этим система управления была модифицирована так, чтобы позволить директору или его заместителю самим выяснять конкретные проблемы, требующие решения. В систему управления были введены этапы 2-й и 3-й (см. рис. 12.1). Далее, когда был введен в действие этап выявления проблемы, выдвижение проблем медицинским персоналом, руководителями и другими сотрудниками всячески приветствовалось. Больных (и их семьи) систематически опрашивали о пребывании в больнице и о других, связанных с этим проблемах. Эти проблемы передавались затем заведующим отделениями, которые не могли теперь, как прежде, решать, стоит заниматься этим вопросом или нет.

При прежней администрации одни заведующие были инициативными, другие нет. Одни пытались усовершенствовать методы работы и требовали внедрения новых материалов и оборудования, в других отделениях процедуры и методы работы не менялись уже в течение нескольких лет. Руководители групп просто следили за тем, чтобы работа выполнялась, удостоверяясь в наличии соответствующего персонала, оборудования и материала.

Даже если прежде проблемы и существовали, директор был или слишком занят или не знал о них, во всяком случае, для их решения ничего не предпринималось. Персонал администрации и остальные сотрудники примирялись с таким положением, придерживаясь того мнения, что, если и предпринять какие-нибудь меры, они все равно будут безрезультатными, или считая, что не стоит бороться за повышение эффективности всей организации.

Отработанного метода выявления проблем и закрепления их за кем-либо для проработки не существовало, хотя наиболее заметные проблемы больницы и обсуждались прежним директором и заведующими отделениями. Заведующие, которых директор ставил в известность о возникших проблемах, обычно либо говорили о более неотложных задачах, либо выражали надежду, что, в конечном счете, будут предприняты меры по улучшению положения. Однако до тех пор пока ситуация не повторялась и директор вновь не говорил о ней, соответствующие меры принимались редко. Иногда заведующие могли согласиться принять меры, но не всегда придерживались данного обещания, что увеличивало возможность повторения ситуации.

Механизма, передающего проблемы, возникшие в определенной части организации, персоналу, в задачу которого входит их разрешение, также не существовало. Так, хотя при оплате счетов больные могли высказать кассиру свое недовольство, их жалобы официально не регистрировались и не всегда сообщались администрации. Если проблема была особенно важной и возникала часто, прежний директор мог настоять на том, чтобы заведующие уделили ей всё свое внимание и разрешили ее, но действие этого решения было изолированным, и проблема могла передаваться, а могла и не передаваться штату администрации. Исключение из этого правила было возможно только для медицинского персонала, чья работа служила основным источником возникающих проблем: настойчивое обращение к директору медицинского персонала, в конце концов, обеспечивало осуществление желаемого изменения организационных процедур больницы.

При прежней администрации степень индивидуальной ответственности за решение проблемы менялась в широких пределах. Одна группа заведующих, по-видимому, руководила работой отделений автономно и, за исключением просьб о капитальном оборудовании, редко обращалась к директору. Обычно директор точно не знал, что делают эти заведующие и как они справляются с делами. Другие заведующие передавали директору для решения все проблемы, таким образом, вовлекая руководство высшего уровня в рассмотрение задач отделения и, в сущности, вынуждая директора выполнять функции заведующих.

Поэтому директор был перегружен работой, затрачивая иногда вместе с заведующими один-два часа в поисках возможных решений. Не было ничего необычного, если несколько человек находилось в приемной в ожидании аудиенции. Вследствие этого директор уже не мог обратиться к более важным вопросам, таким как перспективы развития больницы.

Конечно, одной из причин, по которой новый директор закреплял возникшие проблемы за заведующими отделениями, было желание гарантировать их фактическое разрешение. Если руководитель группы обращался к новому директору с какой-либо проблемой своей группы, то ему объясняли, что полномочия для ее решения находятся не у директора, а у заведующего. Кроме того, ему сообщали, что после того, как он сформулирует свое решение, директор совместно с заведующими рассмотрит его.

Заведующие отделениями не относились к закреплению проблем так же благосклонно, как к процедуре согласования решений. Они утверждали, что не располагают временем, необходимым для разрешения закрепленной за ними проблемы. Однако изучение показало, что заведующие часто занимаются деятельностью, которая по своей сути не связана с решением проблем. Директор подчеркивал, что эти задачи должны передаваться сотрудникам, чтобы заведующий использовал свое время только на решение проблемы. Если при этом времени все же не хватает для решения проблем, в помощь заведующему привлекался дополнительный штат административных служащих. По мере роста понимания сущности функции разрешения проблем заведующие постепенно перестали заниматься мелкими, не относящимися к руководству вопросами.

Этап подготовки к вводу решения в действие (8-й этап на рис. 12.1) передан главным образом под ответственность заведующих и руководителей групп, которые на регулярно проводимых собраниях персонала отделений или во время занятий, специально организованных с этой целью, начали инструктировать сотрудников по вопросам, связанным с новыми правилами или процедурами. Этап подготовки к вводу решения в действие служит ограничением системы. Исходя из опыта больницы, есть основание считать, что организация может вводить решения в действие только с определенной скоростью. В среднем в больнице проводилось одно решение в неделю (см. табл. 12.1), и, по всей видимости, предел скорости ввода решений в действие определяется скоростью обучения сотрудников новым навыкам. Приспосабливание членов организации к решениям происходит неравномерно: не все подразделения в состоянии переучиться одинаково быстро.

При старой администрации сам процесс выработки решения ограничивался, в первую очередь, быстротой изменения или усовершенствования организации. Но из-за того, что прежняя система управления была неэффективной, принималось мало решений и сотрудникам было нетрудно приспособиться к ним. Новый процесс выработки решений увеличил число решений, а потому время, необходимое для приспособления к изменениям, стало новым ограничением. Ко времени написания книги методы, позволяющие разрешить проблему ускорения обучения, еще не были разработаны.

Новый директор вскоре обнаружил, что для отбора наилучших решений возникающих проблем заведующие пользуются разными критериями. Вместо того чтобы руководствоваться целями больницы, они, видимо, применяли собственные критерии, стремясь укрепить позиции своего отделения или личное положение. Более явно эта практика проявилась при оценке решений на совещаниях, так как на них заведующие открыто выражали свое мнение, отмечая, что они предпочитают, а что им не нравится. Нередко заведующий отклонял предлагаемое решение, потому что оно не отвечало его привычному методу работы или его подготовке и т.д. Короче говоря, различие критериев, используемых для оценки решений, делало устранение противоречий во мнениях заведующих отделениями затруднительным. В результате директор настоял, чтобы заведующие отделений отбирали и рассматривали новые правила, основываясь на общей цели всей больницы: улучшении ухода за больными при минимальных расходах. Он подчеркнул, что при оценке решений следует пользоваться только этим двойственным критерием. С этой целью в систему управления был введен 5-й этап (см. рис. 12.1). Попытка дать строгое определение понятию «улучшенный уход за больными» не предпринималась, так как при оценке вариантов и отборе наилучшей процедуры обращения с пациентами административный персонал соглашался с мнением специалистов (особенно врачей и медицинских сестер).

Новый директор понимал, что отсутствие строгого анализа формулировок решений порождало еще одну проблему, связанную с отсутствием количественного анализа решений. Поэтому в систему были введены 3-й и 4-й этапы, предписывающие при разрешении проблемы исследовать ее причины и отыскивать решения, неизменно руководствуясь целями организации. В связи с этим решения следовало направлять заместителю директора, и если он считал, что проведенный анализ неполон, он мог попросить доработать решение.

Хотя для облегчения анализа проблем были разработаны соответствующие формы, этой стороне вопроса в системе на придавалось большого значения. Одной из причин такого положения было отсутствие у большинства заведующих подготовки по ведению финансовой отчетности, поэтому им было трудно рассчитать доход от реализации решений и особенно требующиеся на них расходы. (В самом деле, было бы странно, если бы руководящий аппарат обычной больницы владел статистическим, математическим и другими методами, необходимыми для такого систематического анализа.) Но все же момент, когда заведующие научились записывать решения и исследовать их на совещаниях, явился заметным шагом вперед.

В прошлом решения по изменению рабочих операций больницы предлагались редко. В сущности, пригодных для использования предложений было настолько мало, что стабильность процесса принятия решения служила доказательством его большой продуктивности.

Если рабочие операции неэффективны, уже один систематический подход может привести к значительному увеличению отдачи. Лишь после того, как деятельность больницы в целом определена программой, анализ решений можно поднять на более высокий уровень. Однако прогресс в этом направлении не следует форсировать до тех пор, пока медицинский персонал не будет официально включен в процесс выработки решения, а за это взялись только совсем недавно. Кроме того, подъем на более высокую ступень анализа требует повышения образовательного уровня служащих администрации – процесс, который тоже только что начался.

Вначале заведующие отделениями не тратили много времени на поиски решений, вместо этого они полагались на свой опыт. Поэтому, в дополнение к существовавшей библиотеке по медицинской тематике в больнице создали библиотеку по вопросам управления и подписались на периодические издания, освещающие соответствующие вопросы работы больницы. Это обеспечивало заведующих готовым справочным материалом, которым со временем руководство пользовалось все чаще (хотя некоторые заведующие и не прибегали к нему).

Чтобы персонал больницы не сомневался в том, являются ли данное правило или процедура официальными или нет, в систему управления был включен и этап утверждения (см. рис. 12.1). Раньше сотрудники иногда сомневались в том, что указания, особенно если они давались устно, должным образом утверждены, и неохотно им подчинялись. При таком положении обращались к помощи директора, который должен был подтвердить утверждение изменения. В связи с этим внедрение утвержденных положений задерживалось, а директор вынужден был часто давать устные подтверждения.

Полномочия персонала администрации в новой системе управления не определялись, как и понятие «улучшенный уход за больными». Вместо этого при разработке решений в них включались и полномочия. Прежний директор распределял границы полномочий по вертикали и по горизонтали. Но по вертикали не всегда было ясно, где кончаются полномочия заместителя директора и где начинаются полномочия заведующего или где кончаются полномочия заведующего и где начинаются полномочия руководителя группы. Так же сложно было провести резкую границу и по горизонтали. Например, различия в полномочиях заведующего отделом снабжения и заведующего отделением диетического питания были крайне незначительны.

Точно установить юрисдикцию и не пытались, потому что этот процесс был бы чрезмерно длительным, так как для определения административных обязанностей каждого руководителя потребовалось бы подвергнуть исследованию все стороны деятельности больницы. Еще более важной причиной было то, что впредь все сферы деятельности больницы должны были постоянно модифицироваться и, кроме того, действие новой системы, вероятно, вызывало бы перемещение видов деятельности из одного отделения в другое. Динамический характер системы делал вопрос установления статического распределения полномочий в организации еще более трудным. Поэтому проблему обязанностей отделения рассматривали наравне с другими проблемами как требующую решения.

Например, было неясно, лечебное или хозяйственное отделение должно отвечать за приготовление палат для поступающих пациентов (раньше это поручалось медсестрам с большим стажем работы, так как наличие инфекции делало необходимым проведение специальных процедур). Создавшееся положение было тщательно изучено, и оба отделения согласились, что при соблюдении надлежащей инструкции эту работу могут выполнять санитарки. В результате эти обязанности были переданы хозяйственному отделению, правовое положение которого изменилось. Бюджет каждого отделения был соответствующим образом пересмотрен, и именно это послужило основой соглашения между ними. Чтобы уравнять статьи расхода и прихода, бюджет хозяйственного отделения был увеличен, а лечебного уменьшен.

Если каждый заведующий отделением знает сформулированные решения, то он знает и свои обязанности. Применяя этот подход, директор ввел ответственность административных служащих за порученную им работу, причем для получения более высоких результатов ответственность персонала администрации можно было перераспределять. После исследования большого числа решений стало возможным провести более точные границы административных полномочий.

Чтобы определить, действуют ли сотрудники должным образом, в процесс выработки решения был введен конечный этап – этап проверки эффективности решений (см. рис. 12.1). Контроль за осуществлением решений со стороны администрации означал, что за сотрудниками наблюдают в процессе работы и ее результаты будут потом оцениваться.

Однако этап проверки решения не был обязательным и проводился по усмотрению заведующего отделением, который был инициатором решения. Исходя из предположения, что сотрудники принимали участие в выработке решений и что, как правило, они соблюдают их, директор не настаивал на проверке. Тем не менее, было бы лучше и последовательней принять на работу еще одного заведующего отделением, имеющего навыки, позволяющие возглавить подразделение сбора внутренней информации. Главной обязанностью этого руководителя был бы контроль за эффективностью всех решений.

В дополнение к формулировке конкретных реакций на проблемы управления при проектировании системы выработки решения рассматривались и другие факторы. Одна из главных целей всего замысла заключалась в том, чтобы дать определение эффективным навыкам руководства, стандартизировать и внедрить их. Раньше каждый заведующий имел собственное представление о сущности и методах выполнения своей работы, поэтому все они решали разные задачи. Заведующий отделом эксплуатации занимался текущим ремонтом, инспектор объяснял пациентам или их родственникам начисление платы за лечение, заместитель директора следил за работами по строительству и реконструкции. Чтобы прекратить неупорядоченную и ошибочную деятельность руководителей, было решено, что центральной или главной функцией руководителей является решение проблем организации (как мы его описали). Заведующим указали, что решение проблем является их неотъемлемой функцией и других обязанностей у них нет. Если они делают что-либо иное, значит, они занимаются не своей работой.

Построение системы управления преследовало также цель объективизировать и деперсонализировать процесс выработки решения, т. е. установить действительное различие между системой управления и лицами, работающими в ней. До разработки системы руководство каждым отделением определялось, по-видимому, побуждениями, опытом, образованием, квалификацией и темпераментом его заведующего. Эти личные качества были различными у разных заведующих, что в большой мере и определяло вначале неупорядоченность процесса управления.

Новый подход основывался на том, чтобы планированием процесса выработки решения по определенным задачам сгладить индивидуальные различия заведующих отделениями и осуществлять выработку решения по стандартному рабочему образцу. Пока личные качества заведующего отделением отражаются на его решениях, доверие к ним подчиненных, коллег и дирекции во многом будет определяться их оценкой качеств этого человека. В таких условиях выработка решения была бы слишком индивидуализированным процессом. Отсутствие доверия к заведующему вызывает неуверенность в качестве его решений.

Таким образом, стандартизированная система выработки решения была введена в надежде на отказ от доверия, основанного единственно на уверенности в высоких личных качествах индивидуума; но такая уверенность могла быть частью системы. Если бы эта попытка была успешной, то, с точки зрения действенности решения, индивидуальные различия заведующих стали бы менее ощутимыми. Это также позволило бы уменьшить в организации личные разногласия. Кроме того, регулярный и предопределенный процесс выработки решения почти наверняка гарантирует уменьшение числа произвольных и непостоянных действий по сравнению с тем, которое получается при нерегулируемом и непредсказуемом процессе, проводимом по усмотрению руководителя.

Весь административный персонал за редким исключением принял новую систему управления, и некоторые причины этого приведены выше. Но существуют и другие причины. В частности, административный персонал был готов к введению изменений: ему было известно, что к работе вскоре приступит новый директор и, как обычно при таких обстоятельствах, будут вводиться новшества. Кроме того, все, видимо, понимали, что руководство больницей может быть улучшено.

Персонал принял систему управления еще по целому ряду причин, а именно: она обеспечивала более упорядоченное, более предопределенное и более рациональное проведение процесса управления. Свою роль сыграл также тот факт, что при прежнем процессе управления руководитель часто оказывался «между молотом и наковальней, подвергаясь противоречивому и неустранимому давлению со стороны медицинского персонала и других сотрудников, а также прочих отделений и руководства высшего уровня. Некоторые старые решения казались странными и нелогичными, а запросы по проблемам внутренней жизни отделений и их взаимодействия друг с другом руководство высшего уровня часто оставляло без ответа. С одной стороны, на руководителей возлагалась ответственность за эффективность работы отделений, с другой стороны, они чувствовали неустойчивость окружающей их обстановки, которую они не в состоянии контролировать. Новая система управления в значительной мере устранила те разочаровывающие обстоятельства, с которыми ежедневно сталкивались руководители среднего уровня (хотя некоторые из них «не приняли» систему и им было трудно приспособиться к ней).

Мы уже упоминали об уходе заместителя директора. Обладая располагающей внешностью и умением убеждать, он мог эффективно работать при бесплановых и неструктуризованных методах управления. Будучи человеком чрезвычайно общительным, он воздействовал на прежнего директора, членов правления и заведующих отделениями, добиваясь одобрения многих своих идей и предложений. Он осуществлял это, используя личные контакты, он «продавал» свои предложения, «обрабатывая» различных людей. Но со временем такой подход стал менее эффективным.

При неплановом процессе управления совместных действий руководителей можно добиться только таким путем. Так как окружавшая заместителя директора обстановка была лишена какой-либо структуры, то искусство политика обеспечивало ему большое влияние. Но с внедрением новой системы управления сотрудничество руководителей стало неотъемлемой частью процесса и высокоразвитое искусство общения уже не было нужным.

Руководитель группы хирургического отделения также не принял новой системы управления. В течение некоторого времени этот человек создал почти полностью автономную, изолированную от всех других работ больницы, организационную единицу, которой он полновластно управлял. После введения новой системы от него потребовали участвовать в процессе совместной выработки решений и представлять все решения (которые в большинстве своем касались, в сущности, внутренних дел всего отделения) старшей медицинской сестре. Так как в прошлом этого от него не требовали, руководитель группы возмутился таким «незаконным» вмешательством и в конце концов покинул больницу. Это пример «строительства империи» в рамках крупного подразделения, при котором игнорируются взаимные нужды всех производственных подразделений, что вновь отражает бесструктурность ситуации.

Подобная ситуация сложилась и с главным бухгалтером. В связи с тем, что он имел возможность в значительной степени контролировать капитальные расходы, этот человек мог также оказывать косвенное воздействие на развитие отделений. Но при новой системе управления расходы являлись составной частью решения и он не смог больше пользоваться своим правом вето без детальной аргументации такого действия. Прежний директор отклонял многие предложения из-за того, что главный бухгалтер считал, что у больницы нет финансовых накоплений, позволяющих реализовать их. Это как злоупотребление своим положением возмущало заведующих отделениями. Главный бухгалтер смог добиться особого положения в организации только благодаря особому характеру занимаемой им должности, в данном случае – управлению финансами организации. Кроме того, он не смог приспособиться к новому процессу управления потому, что стремился принимать непосредственное участие в выполнении отдельных обязанностей своего подразделения. Впоследствии он покинул больницу. В сущности, он и не занимался разрешением проблем, а предпочитал уделять основное внимание составлению финансовых отчетов, хотя эту вспомогательную функцию могли выполнять его сотрудники.

С внедрением новой системы управления заведующий прачечной тоже встретился с трудностями, но они были обусловлены отсутствием необходимых интеллектуальных навыков. Он не мог эффективно действовать в рамках новой системы, потому что не обладал способностью анализировать создавшееся положение. Несмотря на это, он старался приспособиться, но потом все же предпочел уйти.

Прежний директор благосклонно относился к руководителям, впоследствии покинувшим больницу. Заместитель директора был в хороших отношениях и с самим директором и с членами правления и получал высокую заработную плату. Главный бухгалтер всегда был очень занят, знал о большей части мероприятий, проводимых в больнице, так же, как и заместитель директора, высоко ценился администрацией и тоже получал высокую заработную плату. Но при новой системе управления работа этих двух лиц оказалась неэффективной.

Наоборот, считалось, что руководитель группы донорского пункта обладает сомнительными административными способностями, а его взаимоотношения с другими работниками администрации были крайне ограничены. Однако при новой системе этот руководитель зарекомендовал себя как отличный администратор и дал много эффективных решений.

Новая система устранила необходимость умения «показать» собственную эффективность руководству высшего уровня, что позволило более справедливо и более точно оценивать заслуги скромных, менее представительных и плохо умеющих убеждать, заведующих отделениями. Упор делался на продуктивность, а не на личные качества, и это завоевало доверие административного персонала. Новая система управления не могла породить фаворитизма.

Хотя эта система ставила в невыгодное положение заведующих, не получивших образования, которое помогало бы им выполнять свои обязанности по выработке решений, она усиливала роль и положение группы руководителей, которая проявляла наибольшую инициативу, давала большинство решений и наиболее активно участвовала во всем процессе управления организацией.

Новая система выработки решения обеспечивала новому директору более эффективный контроль за процессом управления и, хотя она не была во всех отношениях оптимальной, оказалась весьма эффективной. Это была спроектированная, введенная в действие и контролируемая система. Директор знал, чем заняты руководители, мог выявить имеющиеся слабости и трудности и, по мере надобности, ввести в систему поправки. В табл. 12.1 показаны 198 решений по взаимодействию отделений, полученных в соответствии с планом за четыре с половиной года.

Из нашего исследования следует, что в организации можно ввести в действие систему выработки решений, которая совершенно отлична от заменяемой ею бюрократической системы. Успех этого замысла показывает, что подобные системы могут проектироваться не только для больниц, но также и для других организаций. Даже если вначале результаты несколько хуже ожидаемых, существует убедительная причина для уверенности, что действенная и непрерывно улучшаемая система выработки решений может быть построена.

Опыт больницы показывает, что, так как функционирование руководства высшего уровня – процесс непрерывный, перестройка системы управления осуществляется путем постоянного наблюдения и своевременных изменений по мере возникновения новых проблем. В больнице, которую мы рассмотрели, система управления сейчас расширяется. Это поставит особые проблемы и явится, несомненно, длительным процессом. Первые данные свидетельствуют о том, что медицинский персонал одобрил и принял процесс и начал эффективно участвовать в нем. Однако так как при проектировании системы основное внимание уделялось созданию действующей системы и ее главных элементов, усовершенствованием проекта занимались не слишком интенсивно. Причина такого положения заключается еще в том, что, пока не разработана полная система управления, охватывающая весь административный и медицинский персонал, окончательной завершенности требовать нельзя, в лучшем случае такие попытки будут носить экспериментальный характер.

Методы, применяемые в больнице при решении задач руководства, сравнительно несложны. Не использовались регрессионный анализ, имитация систем, линейное программирование и другие методы. Конечно, это нежелательно, но, поскольку вначале неэффективность, по-видимому, была велика, даже простые и бесхитростные методы, используемые при выработке решения, смогли обеспечить большую отдачу.

После того как неотложные проблемы больницы разрешены, применение более сложного аппарата может стать и оправданным и необходимым. Это еще раз подтверждает положение о том, что выработка решения в организации должна рассматриваться как процесс, охватывающий всю систему. В использовании сложных методов на двух или трех этапах формирования решения по какой-либо проблеме было бы мало проку, если другие проблемы или этапы, или сферы деятельности больницы еще не включены в процесс выработки решения. Например, прежний директор, обеспокоенный высокими расходами, нанял фирму-консультанта, которая разработала комплексный бюджет расходов. Но из-за того, что для обеспечения применения этого бюджета ничего не было сделано и даже не указаны проблемы, в связи с которыми он мог бы использоваться, бюджет никогда не был применен по назначению.

Некоторые аспекты новой системы управления оказались неожиданными. Например, подготовка к вводу системы в действие явилась процессом весьма длительным. Ввод в действие каждого этапа процесса формирования решений требовал непрерывной поддержки и объяснений, прежде чем персонал администрации постепенно принимал его. Среди медицинского персонала этот процесс встретил еще более сильное сопротивление. Рост понимания у руководителей тоже был весьма медленным. Многие проблемы остались неразрешенными. Еще ждет разработки механизм контроля для руководства высшего уровня, не созданы нормы деятельности руководителей, единые для всей системы и отражающие сущность проблем, которые должны быть разрешены. Качество проверки эффективности решений также не было повышено. Тем не менее, ясно, что при постоянном воздействии руководства высшего уровня эти проблемы будут поставлены и безгранично усовершенствуемая система будет эволюционировать дальше. В настоящее время система управления гибка и гарантирует дальнейший рост; тем самым положено хорошее начало.